Cadiss: antitrombotična zdravila in antikoagulanti imajo enako učinkovitost v snop arterijah vratu

V novi študiji ugotovljeno z aorte vratu plovil za preprečevanje možganske kapi ali smrti ni razlike med antitrombocitnimi in antikoagulantne terapije pri bolnikih.

Kljub temu pa so redke dogodki končne točke: samo 2% bolnikov je imelo drugega kap 3 mesece, kar je manj, kot je navedeno v predhodnih študijah. 20% paketa ni bila potrjena po osrednjem pregledu slikanje, kar kaže, da so merila za diagnozo ne uporabljajo vedno pravilno.

Rezultati našega prvega randomizirani študiji primerjali antitrombotični in antikoagulantno zdravljenje v snop zunajlobanjskega karotidnih in vertebralnih arterij, so pokazale, da je druga kap v treh mesecih redka, ni bistvene razlike med obema zdravljenja, "- sklenjene raziskovalci, ki jih je prvi avtor Hugh vodili Markus, University of Cambridge, Velika Britanija.

"Čeprav se več kapi je prišlo v skupini zdravljenja antitrombotičnem, je ta razlika uravnoteženo velika skupina subarahnoidna krvavitev v antikoagulantni terapiji," - pravijo.

Dr. Marcus je dejal, da je eno od teh dveh pristopov je na osnovi teh podatkov smiselno, vendar je zdravljenje antiagregacijsko je lažje izvajati, tako da sem jo uporabljajo zdaj, še posebej klopidogrel. "Če uporabljate zdravila proti strjevanju krvi, nato pa kratek tečaj za nekaj tednov ali mesecev, lahko razumno možnost, sledi imenovanje antitrombotikih."

Antikoagulanti primerjavi antitrombotikih

"Razlike v zunajlobanjskega karotidnih in vertebralnih arterij je pomemben vzrok kapi, kar predstavlja približno 1% vseh kapi, pa približno 25% možganske kapi pri mladih," - Dr. Marcus dejal.

"V nekaterih opazovalnih študij je bila povezana z visokim tveganjem za ponavljajočo se možgansko kap, - je rekel. - To nas moti, in mislimo, da so, v prvi vrsti, embolične. To je razvidno iz slike srčnih napadov, ki jih vidimo in kaj lahko zaznavajo embolija distalno v paketu z uporabo transkranialno pregled Doppler. "

Antitrombotična zdravila in antikoagulanti se uporabljajo za zmanjšanje tveganja za embolizacijo, ampak kakšne strategije zdravljenja, je bolj učinkovita - ni znano. Trenutno ni dokazov za katero koli od teh metod, tako da zdravniki uporabljajo zelo različne pristope k zdravljenju. Ni randomiziranih kliničnih preskušanj, ki bi nadzor izbiro zdravljenja.

Prav tako ni jasno, kako visoko je treba obravnavati realno tveganje za možgansko kap in kako intenzivno.

Študija CADISS vključenih 250 bolnikov z aortno karotidnih (n = 118) in vretenčarji (n = 132) arterij z nastopom simptomov v zadnjih 7 dni, iz bolnišnice s specializiranimi kapi in nevroloških storitev v Veliki Britaniji in Avstraliji.

Bolniki so bili randomizirani na prejemanje antitrombotikih ali antikoagulante za 3 mesece z lokalnimi zdravniki, izbere posebno zdravljenje. Antitrombotična zdravila vključujejo aspirin, klopidogrel ali kombinatsiyu- antikoagulanti sestavljen iz nizko molekularnim heparinom in nato - varfarin.

Diagnoza je bila potrjena na tleh s pomočjo metode MRI Doppler ni zadostovalo za diagnosticiranje snop. Rezultati Imaging smo nato zbrali in ponovno ovrednotiti centralno.

Primarni opazovani dogodek je bil ipsilateralni kap ali smrt v populaciji za 3 mesece.

Mediana časa do naključnih je 3.65 dan-je približno 10% bolnikov, ki so prejeli tromboliza. Glavne značilnosti so kap ali prehodni ishemični napad na približno 80% udeležencev (n = 224) in lokalne simptome (glavobol, bolečine v vratu ali Horner sindrom) v preostalem (n = 26).

"Bilo je neverjetno, kako so mali končne točke pri tistih bolnikih, - je dejal dr Marcus. - Bilo je samo 4 taktni, ipsilateralno vse ". Strokes so opazili le med večino bolnikov, pri katerih je bil prvi znak paketa insult- med bolniki, znaki paketa, ki je imel le lokalne simptome, ni bilo nobena kap.

"To nam torej daje pokazatelj ponavljajočega kapi 1,6%, oziroma, če gledamo samo na tistih bolnikih, ki so prvi znak paketa zadela kap, jih je bilo 2,1%," - je dejal.

Noben bolnik umrl, vendar subarahnoidna krvavitev pojavila v skupini antikoagulantni.

"Če pogledate na analizi zdravljenja, ni presenetljivo, da ni bistvene razlike med obema skupinama," - pravi dr Marcus.

Tabela 1. CADISS: ipsilateralen kap ali smrt v skupinah (analiza «Namera zdraviti»)

V centralizirani ponovni oceni tehnik ni mogel potrditi prisotnost svežnjev pri 52 bolnikih. Večina vizualizacijo rezultatov v teh primerih so bili slabe kvalitete, tako da čeprav je ločitev prisotna, ni bilo mogoče potrditi svojo prisotnost na skandiranje predvidenih. V drugih primerih so druge nepravilnosti ugotovljeno, vključno z aterosklerozo, atrezija vretenc arterije, zoženje arterij brez natančnega dokaza stratifikacijo.

Analiza "po protokolu» izključena teh bolnikov, vodenje vse končne točke najdemo v analizi "intention-to-treat", ki pa spet ni mogel najti velike razlike v obravnavi.

Tabela 2. CADISS: ipsilateralno kap ali smrt v skupinah (analiza «Per protokol»)

Izračun temelji na pogostosti ponavljajočih se možganske kapi, je pokazala, da bi bilo potrebno okoli 9972 bolnikov, da zazna razliko med obema pristopoma k zdravljenju. "To je - velik problem, glede na pogostost takšnih bolezni kot paket" - sklenjene Dr. Marcus.

"Skratka, mislim, da je pokazala v CADISS morda bolj strog vzorčenju, da je pogostost ponavljajočih se možganske kapi pri teh bolnikih nizkaya- 1,6% v analizi" intention-to-treat "in 2,0% v analizi« na protokol ", - je dejal. - Te številke so nižje od tistih, ki jih nekatere opazovalne študije poročajo, in mislim, da je zelo nas in naše paciente spodbujanje ".

Ponavljajoča pregled podatkov slikanje ni potrdila diagnozo ločitve v mnogih primerih, kar kaže rentgensko kriteriji niso vedno pravilno uporabljati v rutinski klinični praksi. "To je zelo velik vpliv, saj to pomeni, da bolniki ne postavi diagnozo, in snop, kot vemo, je malo dolgoročno prognozo kot druge oblike možganske kapi, zato je pomembno, da natančno diagnozo," - Dr. Marcus dejal.

sporno ravnanje

Scott E. Kasnerja, MD, Oddelek za nevrologijo, University of Pennsylvania v Filadelfiji, kaže, da CADISS raziskovalci ocenili, da prihodnje študije s podobno zasnovo zahtevajo 10 000 bolnikov, da zazna razliko 1% števila ipsilateralni kapi ali smrt med obema skupinama zdravljenje.

"Če se stranke omejiti tiste, ki kaže simptome možganske kapi, hitro in pravilno postavitev diagnoze, nato pa se nanašajo na zdravljenje v zgodnjih fazah, se lahko zgodi, da potrebujejo le polovico ali celo četrtino tega števila udeležencev. Testiranje novih peroralnih antikoagulantov, ki so verjetno varnejše in lažje pri nadzoru, kot je varfarin, je treba upoštevati tudi, "- je dejal dr Kasnerja.

"Glavni cilj je bil ugotoviti CADISS uporabnost končnega klinični študiji, v kateri so primerjali antitrombotični terapiji z antikoagulantne terapije pri bolnikih z aortno arterijah vratu - je dejal dr Kasnerja. - Raziskovalci so dosegli svoj cilj - opravljanje takšna študija ni mogoče v tem trenutku ".

"Antiagregacijsko terapijo se zdi, je zdaj varnejše, lažje in cenejše, vendar pa je treba še, da bi poskušali razumeti patofiziologijo paketa, opredeliti in redke bolnike, ki so v nevarnosti za kasnejšo možgansko kap," - sklenjene dr Kasnerja.

Na vprašanje o možnosti teh rezultatov, Kira Becker, MD, predsednik ISC, profesor nevrologije, Univerze Washington School of Medicine, Seattlu, je dejal, da so pomembni: "Mislim, da je študija CADISS je bilo zelo pomembno, glede na dejstvo, ki združuje zdravljenja Ylö tako sporno. "

"Ti podatki kažejo, da je tveganje za možgansko kap ali ponovni kapi zelo majhna, in ni odvisna od tega, katera metoda se uporablja antitrombotično zdravljenje, - je rekla. - Sumim, da bodo rezultati spremenili klinične prakse je, da ni jasne prednosti in indikacije za antikoagulantni terapiji "

Larry B. Goldstein, profesor medicine na oddelku za nevrologijo in direktor Duke Stroke centru na Duke University Medical Center v Durhamu v Severni Karolini, pričakuje, da manj agresivni terapiji z antikoagulantni kot prej: "Moj lastne prakse pri bolnikih, ki imajo možgansko kap v zvezi z paket je držal antikoagulacijsko terapijo za 3 mesece. Ta metoda je dokaj varen za kratek čas, in zaradi negotovosti teh ocen lahko prevzame svoje morebitne koristi. "

"To je pogosto zelo mladi, da bodo predvsem koristi od antikoagulanti, - pravi dr Goldstein. - Z boljšimi podatki, mislim, da je tveganje in koristi bi lahko zamenjali, saj ne vemo zagotovo, ali so koristi, in vemo, da vedno obstaja nevarnost antikoagulanti. Tveganje aspirina je tudi tam, vendar sem zdaj manj samozavestni pri uporabi antikoagulantov, kot je bilo prej. "